Aanmelding tot wederopzegging, betaling via automatische incassoAanmelding seizoen 2025, zelf betalen via bank vóór onderstaande inschrijfdatums

Let op: Door het 1e blokje van de aanmelding met machtiging tot wederopzegging aan te vinken, bent uelk jaar verzekerd van het lidmaatschap van onze Fondclub. Het lidmaatschapsgeld wordt elk jaar medio april van uw rekening afgeschreven. Wijzigingen in dit lidmaatschap kunt u aan ons doorgeven.

Naam (verplicht)

Adres (verplicht)

Postcode(verplicht)

Telefoon(verplicht)

Woonplaats(verplicht)

E-mailadres (verplicht)

Lidnummer NPO (verplicht)

IBAN rekeningnummer

BIC code

Incassant ID IBAN/Rekeningnr: NL19 RABO 0113 1509 89 Tenaamstelling: Stichting Fondclub Midden-Limburg

Wenst in te schrijven voor (aanvinken wat van toepassing is)
Provinciale kampioenschappen Limburg(NL) (€30,-)
Internationale BONY kampioenschappen (€40,-)
Internationale BONY Barcelona Cup - IBBC (€30,-)
West Europese Super Marathon WESM (€20,-)

Door dit formulier in te vullen, geeft u Stichting Fondclub Midden-Limburg toestemming om jaarlijks, tot wederopzegging, de kosten van het lidmaatschap af te schrijven van het bovengenoemde rekeningnummer.